Tratamiento ambulatorio
El objetivo principal en la evaluación del paciente con sospecha o confirmación de infección por SARS-CoV-2 es determinar el riesgo tanto de progresión a enfermedad grave como de la severidad de la sintomatología. Se recomienda una terapia específica ambulatoria para la COVID-19 en aquellos pacientes sintomáticos que cumplan los siguientes preceptos:
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Edad avanzada: ≥65 años, independientemente del estado de vacunación, o ≥50 años no vacunados.
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Adultos de cualquier edad con múltiples factores de riesgo de enfermedad grave, independientemente del estado de vacunación.
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Pacientes con estado inmunitario deficiente, de moderado a grave (pueden presentar una respuesta subóptima a la vacunación).
Los CDC ponen el umbral de edad para un mayor riesgo de enfermedad por la COVID-19 grave en los 50 años. Sin embargo, el riesgo de hospitalización grave y muerte no aumenta considerablemente hasta después de los 65 años y, en especial, hasta después de los 75 años (Arbel R, 2022).
El tratamiento preferido en el ámbito ambulatorio es nirmatrelvir-ritonavir (Paxlovid). Ambos fármacos son inhibidores de la proteasa: el nirmatrelvir bloquea la actividad de la proteasa SARS-CoV-2-3CL, enzima indispensable para la replicación viral y el ritonavir enlentece el metabolismo del nirmatrelvir y así permanece activo durante más tiempo. Se cree que la combinación conserva actividad frente las subvariantes de Ómicron (Takashita E, 2022).
Requiere validación farmacéutica y debe iniciarse dentro de los 5 primeros días del comienzo de la clínica. Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal, está contraindicado en pacientes con un filtrado glomerular estimado (FGE) <30 ml/min y en insuficiencia hepática grave (Child-Pugh clase C).
El respaldo para el uso de este fármaco proviene de varios ensayos clínicos aleatorizados en pacientes ambulatorios sintomáticos, los cuales mostraron que reducía de manera significativa el riesgo de hospitalización y muerte (Hammond J, 2022; Dryden-Peterson S, 2023; Schwartz KL, 2023).
Tratamiento hospitalario
En el ámbito hospitalario se recomienda la tromboprofilaxis farmacológica con heparinas de bajo peso molecular, pues se ha demostrado el aumento del riesgo trombótico en los pacientes ingresados (Mansory EM, 2021). En el contexto de trombocitopenia inducida por heparina se recomienda fondaparinux (Baumann Kreuziger L, 2020).
Se recomienda el uso de dexametasona en los pacientes hospitalizados que precisan oxígeno suplementario o soporte ventilatorio. El uso de otros corticoides a dosis equivalentes es razonable, aunque carece de un respaldo sólido (NIH, 2021). Se asocia a una menor mortalidad por todas las causas a los 28 días, por lo que se emplea en la enfermedad grave por SARS-CoV-2, pero no para el tratamiento de la enfermedad leve (Lamontagne F, 2020).
El tocilizumab, anti-receptor de la interleucina-6, puede ser útil en combinación con dexametasona en algunos pacientes hospitalizados que necesitan oxígeno a alto flujo o presentan una descompensación respiratoria rápida (NIH, 2021). Reduce la mortalidad por todas las causas a los 28 días en comparación con la atención estándar sola, aunque probablemente tenga poco o ningún efecto sobre la mejoría clínica (Ghosn L, 2021; REMAP-CAP Investigators, 2021).
El remdesivir, análogo de nucleótidos, tiene actividad in vitro contra el SARS-CoV-2, pero su papel en la práctica clínica todavía es dudoso. Si bien parece superior a placebo a la hora de acortar el tiempo de recuperación, no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la reducción de la mortalidad ni en la necesidad de ventilación mecánica (Lamontagne F, 2020; NIH, 2021; WHO, 2020). La Agencia Europea del Medicamento (EMA) autorizó su uso en pacientes COVID-19 con neumonía que requieren oxígeno suplementario (EMA, 2020).
Otros tratamientos
El tratamiento con plasma convaleciente es una opción alternativa para aquellos pacientes sintomáticos (sobre todo con inmunosupresión) con riesgo de evolución a enfermedad grave y en los que nirmatrelvir-ritonavir no esté disponible o no sea adecuado. Hay estudios comparativos con placebo en los que se demuestra una tasa menor de hospitalización. Debe existir siempre un alto título de anticuerpos y administrarse en los 8 primeros días de la enfermedad (Estcourt LJ, 2022; Levine AC, 2023).
El molnupiravir, los glucocorticoides inhalados, los anticuerpos monoclonales (bebtelovimab, sotrovimab, etc.) y el interferón gamma pegilado son tratamientos cuyo beneficio es limitado e incierto (Jagannathan P, 2021).
El tratamiento con fluvoxamina, colchicina, metformina, azitromicina u otro tipo de antibioterapia, corticoides sistémicos en paciente ambulatorio, ivermectina, hidroxicloroquina y vitamina D no se asoció a una mayor supervivencia ni otros resultados clínicos positivos (WHO, 2021; NICE, 2020).
No existe evidencia para evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) cuando estén clínicamente indicados (EMA, 2020).
Inicialmente, algunos estudios generaron dudas sobre la seguridad de continuar con tratamientos crónicos como IECA, ARA II, estatinas y aspirina en pacientes con enfermedad por SARS-CoV-2. Actualmente se consideran fármacos seguros (Lee WH, 2021).
Vitamina D y COVID-19
Actualmente las guías no recomiendan el suplemento de vitamina D ni de manera preventiva ni terapéutica para el tratamiento de la infección por COVID-19 (NICE, 2020).
